На главную страницу
Prostalund Demetech Dignitana Sonesta Rini Lake

1/2005 Остеопороз и остеопения, стр 41-45

 

Возможности и ошибки неинвазивной количественной оценки массы костной ткани для диагностики остеопороза

 

А. К. Морозов,   С.С. Родионова.

 

Центральный научно-исследовательский институт Травматологии и Ортопедии им. Н.Н.Приорова

 

Остеопороз (ОП) в настоящее время рассматривается, как заболевание с высоким темпом прироста новых случаев, в том числе и среди лиц молодого и среднего возраста. Заболевание привлекает пристальное внимание врачей разных специальностей, прежде всего, из-за риска развития на его фоне переломов различных костей скелета. Переломы, особенно шейки бедренной кости, осложняя течение ОП, становятся причиной инвалидности и смертности, требуя колоссальных затрат на лечение и реабилитацию оставшихся в живых. Затраты ложатся тяжелым бременем не только на здравоохранение, но и общество в целом. Сокращение числа переломов шейки бедренной кости на фоне ОП рассматриваются Всемирной Организацией Здравоохранения (ВОЗ) и Международным обществом хирургической ортопедии и травматологии, как приоритетная задача декады болезней костей и суставов, объявленной с 2001 по 2010 годы.

В этой связи актуальной является диагностика заболевания на ранних стадиях, когда дефицит массы кости не достигает значений критических для риска возникновения переломов. Существует точка зрения, что эффективность лечения тем выше, чем меньше дефицит костной массы [28]. Эти данные требуют изменения подхода в диагностике и лечении больных. С точки зрения государства и личности представляется разумным выявление лиц с высоким риском развития ОП в доклинической стадии, с тем чтобы проводить профилактику ОП, влияя на средовые факторы, обеспечивающие нормальные величины и сроки формирования индекса костной ткани. Профилактические мероприятия в этом случае, считает большинство специалистов, потребуют гораздо меньших затрат, чем лечение переломом возникших на фоне ОП.

Переход к профилактике ОП от его лечения на поздних стадиях ограничивается невозможностью обеспечения достоверной и безопасной диагностики, начиная с возраста формирования пика костной массы. Именно выявление патологии на стадии формирования пика костной массы способно предотвратить развитие значительного числа случаев ОП в зрелом возрасте. Сроки достижения пика костной массы варьируют с 17-18 лет до 25 лет. Это определяется как индивидуальной вариабельностью, так и, в большей степени, областью скелета по которому проводится оценка. Анализ, выполненный по отдельным костям, показывает, что минеральная плотность костной ткани шейки бедра и пятки достигает пика в 18-20  лет. Позвоночник, череп и лучевая кость, наоборот, после полового созревания демонстрируют плавный прирост массы и плотности кости вплоть до начала менопаузы. При условии физического здоровья пиковые уровни костной массы у индивидуума определяются генетическими факторами и факторами внешней среды, позволяющими реализовать или ограничить генетическую программу [2].

К факторам внешней среды, оказывающим влияние на формирование пика костной массы относятся: достаточное потребление кальция, физическая активность, поступление и образование витамина D. Возможность влияния на перечисленные факторы внешней среды и лежит в основе формирования адекватного для популяции пика костной массы. По расчетам это позволит предупредить первичный ОП, развивающийся у 42% у женщин и у 12 % мужчин. Известно, что при возрастной потере минеральной плотности костной ткани (МПКТ) возраст появления низкооборотных ОП зависит от исходной величины пика костной ткани [32]. Количественно масса костной ткани неинвазивно оценивается по её минеральной насыщенности рентгеновскими методам. Рентгеновские методики измерения МПКТ основаны на принципе поглощения (абсорбции) костной тканью фотонов в количестве, пропорциональном содержанию кальция в кости, который измеряется в г/см2. Для определения МПКТ практическое значение имеют двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия (DXA) и количественная компьютерная томография (QCT) [2].

В настоящее время в мировой практике (как основная) применяется двухстадийная схема диагностики ОП, когда на первом этапе при помощи ультразвуковых сканеров и других методов, формируются группы пациентов с высоким риском выявления ОП (первая - скрининговая стадия). На второй стадии на аксиальном остеоденситометре или реже методом количественной компьютерной томография QCT проводится диагностическое обследование пациентов из ранее отобранной группы [2].

Результаты оценки степени снижения костной массы зависят от используемых методов исследований, что обусловлено рядом ошибок, присущих тому или иному методу. При применении количественной компьютерной томография QCT, при исследовании позвоночника, степень потери оказывается больше, чем при использовании DXA. Это обусловлено, тем что в стандартной одноэнергетической QCT нет поправки на жировые включения, которые замещают костную ткань в местах её потерь. Поэтому, при QCT показатель костной массы показатель существенно занижен.

За золотой стандарт диагностики , в начале 90-х годов, была принята двух энергетическая рентгеновская остеоденситометрия (DXA), оценивающая МПКТ в бедре, поясничном отделе позвоночника и во всём теле (аксиальная). Диагностическое обследований на аксиальной DXA рекомендовалось женщинам старше 65 лет и допускалось для других лиц имеющих набор факторов, определяющих риск ОП и патологических переломов на его фоне. Для постановки диагноза рекомендуется использовать наименьшее из значений, полученных по позвоночнику и бедру. Для остальных возрастных групп женщин и мужчин всех возрастных групп действует специальная система ограничений и поправок, рекомендованная международным обществом клинической денситометрии. Несмотря на то, что снижение МПКТ является основным критерием заболевания, диагностика ОП для всех групп населения, кроме женщин в постменапаузе, производится на основании клинической картины и вспомогательных методов исследования, а денситометрические показатели рекомендуется учитывать только наряду с другими факторами риска [1,40]. Таким образом, из текстов рекомендаций ВОЗ и методических рекомендаций Международного общества клинической остеоденситометрии следует, что DXA аппараты реально предназначены только для обследования женщин старше 65 лет, для остальных лиц эти исследования выполняются без уверенности в достоверности получаемых результатов.

Мало кто из специалистов, занимающихся лечением ОП, в состоянии дать объяснение, почему МПКТ у женщин после 65 лет отражает риск развития переломов, а в других группах взаимосвязь между МПКТ, измеряемой с помощью DXA, и риском развития переломов далеко не столь очевидна [1]. Что же является причиной столь серьезного различая во вкладе МПКТ в прочность кости у женщин после 65 лет, с одной стороны, женщин моложе этого возраста и мужчин всех возрастов, с другой стороны. Почему DXA остеоденситометры корректно работают только у одной группы населения? В опубликованной литературе и в рекомендациях по организации работы практического врача по применению остеоденситометрии, нет объяснения причин столь необычных рекомендаций [1, 40] хотя есть работы обобщающие ошибки метода [4].

Золотой стандарт , работающий только у женщин старше 65 лет и существующие рекомендации по диагностике ОП, по сути, ограничивают прогресс в решении вопроса раннего выявления дефицита МПКТ

В рекомендациях, как десятилетней давности, так и новейших указано, что следует обследовать участки скелета, критичные к развитию переломов с последующей сложной схемой учета результатов [1,19,39,40]. Однако не многие представляют себе реальные мотивы побудившие дать такие рекомендации, притом, что заболевание определяется как системное. Необходимость оценивать МПКТ одновременно в позвоночнике и бедре обусловлена тем, что у золотого стандарта ошибки измерения столь высоки, что в ряде случаев, даже после измерения МПКТ бедра и позвоночника в прямой и боковой проекциях, нет возможности дать четкое заключение о состоянии скелета. В соответствии с существующей практикой безусловный диагноз ОП в клинике ставится при наличии переломов. Таким образом, из-за невозможности точного определения МПКТ процедура постановки диагноза ОП может быть крайне субъективной

Из-за высокой частоты расхождения данных МПКТ в бедре и позвоночнике стало общепринятым использовать для постановки диагноза наименьшее из полученных значений [35], в то время известно, что артефакты могут давать как завышение, так и занижение значений МПКТ. Следствием такого подхода может явиться гипердиагностика ОП, что однако не исключает случаев и гиподиагностики на аксиальных аппаратах DXA. Для того чтобы реально оценивать возможные ошибки измерения МПКТ и понимать, насколько в постановке диагноза можно опираться на полученные результаты необходимо знать, насколько велики ошибки измерения и за счет каких механизмов они возникают.

Технология DXA базируется на двухкомпонентной модели тканей, т.е. при сканировании тела двумя энергиями рентгеновского излучения могут быть выделены две группы тканей, различающихся по поглощающей способности, вне зависимости сканируются ли только мягкие ткани или в проекции присутствует минеральная компонента костной ткани. Сначала производится калибровочное сканирование мягких тканей, а затем исследуется область проекции кости. Если в мягких тканях, отдельно тестируются тощие ткани (мягкие без жира)  и жир, то в зоне проекции кости отдельно тестируются только тощие ткани, тогда как жир определяется вместе с минералами одним значением. Пропорцию,  полученную при калибровочном сканировании мягких тканей, экстраполируют на проекцию костных тканей и через неё сначала рассчитывают содержание вокругкостного жира, а затем и минералов костей. Реальное же содержание жира в контрольных и исследуемых участках тела может серьезно различаться, а поглощающая способность жировых тканей значительно отличается от поглощающих способностей костных и тощих тканей [18]. Разница в толщине мягких тканей, окружающих кость или содержание  костного мозга также могут повлиять на тестируемый уровень МПКТ [4]. При этом ошибка в оценке вокругкостного жира в 2 см дает ошибку определения МПКТ в 10% [15]. Еще сложнее ситуация с определением содержания внутрикостного жира . его содержание не может быть даже оценено через экстраполяцию, а берется в виде констант привязанных к возрасту. Объем костных жиросодержащих тканей увеличивается с возрастом в целом и особенно у пациентов, имеющих ОП, повышая у них вероятность и амплитуду ошибки [27].

Такой подход стандартного DXA метода, естественно, приводит к ошибке при определении реальной костной массы от 10 до 50% [4,18,23,24,27].

Вторая ошибка . это зависимость получаемых результатов от оператора, который должен субъективно отобрать позвонки, пригодные для анализа, и расставить границы зон оценки, по которым производятся расчеты МПКТ [30]. Показано, что ошибки в укладке пациента так же являются факторами появления значительных искажений величины МПКТ [30,6]. Измерения МПКТ позвоночника в боковой проекции нестабильны, что приводит к недостаточно хорошей их корреляции с другими измерениями [12,29,33]. Как следствие возможных ошибок измерения массы кости по позвоночнику в двух проекциях имеет место низкая корреляция показателей МПКТ прямой и боковой проекций (R=0,55), особенно, если в обследование включаются позвонки с артефактными изменениями в зонах оценки [7,11]. Например, в боковой проекции по всем позвонкам L1-L4 исследование можно проводить, примерно, у 58%, а в прямой у 85% пациентов. При тщательном отборе позвонков для анализа обеспечивается более высокая корреляция между результатами сканирования позвоночника в прямой и боковой проекциях (r=0,77) [17].

При измерении МПКТ позвоночника в прямой проекции вклад в ошибку дают: кальцификация аорты, остеофиты, задний отросток позвонка. Теоретически, дополнительные включения кальция вокруг позвонка должны завышать измеренную МПКТ пропорционально возрасту [16,17]. В реальности же, встречаются факты, как занижения, так и завышения МПКТ [5], что, вероятно, является следствием ряда поправок в алгоритмы расчетов с целью компенсации влияния возрастных отложений кальция на показатели МПКТ [8].

Производители аксиальных аппаратов DXA указывают на низкие значения Precision (ошибка воспроизводимости . в пределах 1,5%), не упоминая при этом  показатель достоверности диагностики (Accuracy). Связано это с катастрофически низкими характеристиками достоверности, немного отличающимися от автора к автору. Ошибка диагностики по бедру колеблются в пределах 10-16%, а по позвоночнику 20-50% [4,5,15,20,36].

Имеются данные, что достоверность оценки МПКТ зависит от проекции сканирования позвоночника. В прямой проекции достоверность в среднем составляет 50-65%, а в боковой 60-70 %. [13]. В молодом возрасте большего доверия специалистам внушают результаты сканирования позвоночника, тогда как после 65 лет рекомендуется  больше доверять результатам сканирования бедра. Как следствие, для увеличения диагностической значимости измерений на аксиальной DXA существует целая система рекомендаций в каком возрасте каким измерениям следует доверять больше. С возрастом ошибки измерения МПКТ позвоночника возрастают, что и вызвало рекомендацию не учитывать показатели позвоночника в прямой проекции после 65 лет [31]. В боковой проекции отмечаются недостаточно хорошие показатели воспроизводимости, вероятно, из-за значительного влияния оператора на процесс исследования [9,12,17,30]. Несмотря на то, что отмечается лучшая диагностическая значимость боковой проекции позвоночника, большинство клиник из-за худших показателей воспроизводимости, важных для мониторинга, используют только прямую проекцию позвоночника и бедро для постановки диагноза. Для практических врачей реально видимая ошибка Precision (ошибка воспроизводимости) оказалась важней абстрактной Accuracy (достоверности), которую сложно оценить во время рутинных исследований. Нередко при диагностике в бедре находят нормальные уровни МПКТ , а в прямой проекции позвоночника остеопороз или наоборот. На основании таких измерений отдельные специалисты умудряются всерьез говорить о том, что в одной части скелета может быть ОП, тогда как в другой его нет. Большинство же специалистов в этом случае ставит диагноз с учетом анамнеза, результатов исследования биохимических маркеров, рентгенографии и др. методов исследования. Правильному пониманию ситуации с интерпретацией результатов сканирования на DXA может помочь сравнение показателей МПКТ позвоночника в прямой и боковой проекциях. Редко кто отважится сказать, что в прямой проекции позвоночника выявлен ОП, при условии, что в боковой определены высокие показатели МПКТ профессионального спортсмена. Сравнение результатов сканирования одних и тех же позвонков в прямой и боковой проекциях позволяет, при совпадении значений Т-критерия, говорить о корректности полученных результатов. Однако даже значительное расхождение результатов не позволяет сделать однозначное заключение о том, какая из проекций дает правильные результаты. Соответственно, дополнительное сканирование позвоночника в боковой проекции реально не улучшает положения с диагностикой, а только позволяет выявить пациентов с артефактными показателями. Многие клиники отказались от дополнительного исследования позвоночника в боковой проекции из-за трудоемкости исследования и малой, как они сочли, значимости дополнительной информации для практической постановки диагноза [3,29]. Однако при сканировании позвоночника только в прямой проекции утрачивается и маркер корректности результатов, которым служит боковая проекция.

Стремление производителей аксиальных DXA остеоденситометров снизить известные ошибки измерения вынуждают совершенствовать алгоритмы расчета и корректировать референсные значения. Так замена алгоритма Hologic 2000 DXA на алгоритм, используемый на новом аппарате того же производителя Hologic 4500 DXA, привела к сдвигу диагностики ОП на остеопению на +1,1% для поясничного отдела позвоночника и на -4,5% для всего бедра. При замене самого аппарата Hologic 2000 DXA на Hologic 4500 с NHANES референсными значениями сдвиг для позвоночника был зарегистрирован на уровне +1,1%, а для всего бедра составил - 13,4% от значений, полученных на старом аппарате. Изменение алгоритма расчета привело к тому, что в клиниках, в которых была проведена модернизация  или смена аппарата показатели МПКТ у пациентов получающих препараты для лечения ОП стали ниже, чем до начала лечения [35]. Еще хуже дела обстоят при сравнении DXA от разных производителей. Так измерения МПКТ выполненные на Lunar по позвоночнику в среднем на 1 стандартную девиацию выше чем, полученные на Hologic [20]. Если на аккуратность определения МПКТ при исследовании бедра влияет в основном индивидуальная вариация содержания жира в тканях, то в позвоночнике большие искажения результатов также могут давать остеофиты и кальцификация аорты, особенно выраженные при сканировании позвоночника в переднее-задней проекции. Кроме того, после сканирования позвоночника изображение для исчисления МПКТ и Т-критерия обрабатываются человеком и, как следствие, результаты являются операторозависимыми. И даже высококлассный специалист не сможет нивелировать артефакты диагностики переднезадней проекции позвоночника, особенно, если в нарушение международных инструкций практиковать оценку средних значений МПКТ по поясничному отделу, не исключая из расчета позвонки с артефактами [2,30].

Что касается периферических сканеров системы DXA, то при наличии всех описанных ошибок, присущих технологии DXA, для них определены свои ограничения. Так для сканера PIXI (GE/Lunar, пятка) принимается, что содержание жира у всех пациентов равно 15% и используется свой Т-критерий, не соответствующий определенному ВОЗ (.1.6). Кроме того, ошибка воспроизводимости (Precision) составляет больше 3%, что не позволяет вести контроль за динамикой при лечении. Использование остеоденситометров, оценивающих МПКТ лучевой кости имеет следующие свои ограничения (DTX-200 Osteometer MediTech, радиус). Известно, что лучевая кость содержит только 25% трабекулярной кости, поэтому изменения, связанные с проводимой терапией выявляются крайне поздно и как следствие остеоденситометрия лучевой кости может быть использована только как метод скрининга [16]. При измерении одной кости, при технологии DXA, для периферических сканеров отсутствует возможность коррекции результатов, основанных на данных другой кости, что делает измерение мало информативным. Как следствие крайне низкой диагностической значимости периферических DXA сканеров, их традиционно относят к скрининговому оборудованию, которое имеет лишь несколько большее значение, чем ультразвуковые аппараты.

Важной составляющей работы любого остеоденситометра, помимо выявления больных остеопорозом, является оценка эффективности действия применяемых лекарственных средств. Если диагноз ОП специалист может поставить и в разрез с уровнями МПКТ, выявленными на аксиальном DXA, то для контроля за эффективностью лечения нет другого способа кроме точного измерения МПКТ. Известно, что эффективность контроля за лечением, обеспечивается, с одной стороны, уровнем ошибок измерения остеоденситометра, а с другой стороны, скоростью развития изменений в исследуемой кости.

Как известно, кости с высокими содержанием трабекулярных тканей должны реагировать раньше, чем те, которые имеют больше кортикальных тканей. Это обусловлено более высокой скоростью обновления именно трабекулярных тканей скелета [2].

Известно, что пяточная кость содержит - 95%, позвоночник . 50%, шейка бедра - 40%, а дистальный отдел лучевой кости всего 25% трабекулярных тканей. Клинические исследования выполненные на аксиальном аппарате DXA полностью подтвердили теоретические выкладки: пяточная кость в 2-3 раза интенсивнее отвечает на лечение препаратами повышающими костную массу, чем позвоночник и в три-четыре раза больше чем шейка бедра (рис.1). Это означает, что предпочтительной областью скелета для контроля за изменениями МПКТ, на фоне лечения даже в технологии DXA, является именно пятка: изменения в ней развиваются в 2 или три раза раньше, чем в позвоночнике или бедре. Таким образом, использование пяточной кости в 2-3 раза увеличивает эффективность выявления изменений в ответ на терапевтические, а возможно, и негативных изменений, происходящих в скелете (32).

 

J.D. Ringe, et al., Rheumatology 2003;42:743-749

 

Рис.1 Изменение регистрируемой скорости прироста костной массы в зависимости от области сканирования костей скелета (% через 24 месяца)

 

Важным ограничителем распространения рентгеновской DXA остеоденситометрии является достаточно высокая дозовая нагрузка в области проекции репродуктивных органов женщины.

Несколько лет назад распространение получала ультразвуковая денситометрическая техника. Ультразвуковые денситометры привлекали отсутствием радиациационной опасности, простотой использования, мобильностью, портативностью, дешевизной исследования. Однако из-за того, что ультразвуковые методы исследования не определяют МПКТ и соответственно не являются методом диагностики ОП, их используют во вспомогательных - скрининговых целях.

Проведенный анализ публикаций показал, что ни аксиальные остеоденситометры DXA, ни тем более периферические реально не соответствуют ни одному из предъявляемых сегодня специалистами требований.

Необходимы, как оказывается, для решения проблемы ранней и массовой диагностики аппараты, обладающие:

1.        Высокой чувствительностью;

2.        Высокой специфичностью;

3.        Возможностью получения диагностически значимых результатов при обследовании широких групп населения, а не только женщин старше 65 лет.

4.        Низкой себестоимостью исследования;

5.        Высокой пропускной способностью;

6.        Безопасностью

7.        Мобильностью;

8.        Независимостью результатов от оператора;

9.        Максимально быстрым выявление ответа скелета на воздействие как негативных, так и позитивных факторов.

10.     Возможностью размещения вне рентгеновских кабинетов.

 

В середине 90 годов математически было показано, что для устранения влияния неравномерного распределения жиросодержащих тканей как вне, так и внутри кости, на определение содержания костных минералов, в системе DXA необходимо изменить математическую модель и перейти от двух к трех-компонентной модели тканей с непосредственным определением содержания костных минералов, тощих и жиросодержащих тканей. Для этого требовалось высокоточное определение длинны прохождения по телу каждого из множества, учитываемых рентгеновских лучей, образующих в сумме площадь определения BMM (bone mineral mass) [41]. Практическое решение этой задачи было найдено путем прецизионного определения толщины каждого участка ткани в зоне оценки, системой из двух лазеров видимого спектра. Технология представляющая комбинацию DXA вместе с лазерным устройством измерением толщины и получившая название DXL, впервые применила трехкомпонентную модель тканей. Применение лазерного толщиномера вместе с DXA сканированием обеспечивает достаточное количество исходных данных для корректной работы математики и прямого вычисления МПКТ без использования в системе расчетов допусков и констант. По мнению ряда исследователей DXL технология позволяет исключить присущую аппаратам DXA ошибку измерения (аккуратности) МПКТ и за счет этого обеспечить высокую специфичность и чувствительность диагностики, превосходящую результаты аксиальных DXA сканеров, использующих для постановки диагноза комбинацию результатов оценки МПКТ по шейке бедра и позвоночника.

Первым коммерческим аппаратом с системой DXL, который, в значительной мере, может удовлетворить современным требованиям специалистов, является двух-энергетический рентгеновско.лазерный остеоденситометр DXL Calscan, шведской компании Demetech AB. Проведенные рядом авторов исследования диагностических возможностей DXL Calscan в сравнении с аксиальными сканерами системы DXA показали, высокую корреляцию МПКТ и Т-критерия пятки с позвоночником, бедром и всем телом (r=0,7-0,87) [14,21,26]. Следует отметить, что ошибки измерения МПКТ, присущие DXA и делающие затрудненной постановку достоверного диагноза и мониторинг терапии у конкретного пациента или в малых группах, в значительной мере нивелируются при статистических исследованиях в большой выборке. К сожалению, в выполненных работах не приводились данные о корреляции показателей позвоночника и бедра для того, чтобы оценить работу самого DXA, используемого в контроле. При этом DXL Calscan показывает 80% чувствительность и 82% специфичность относительно измерений DXA [22,26,38]. Приведенные данные получены на основе существующей практики оценки новых средств измерения МПКТ в сравнении их с аксиальным DXA - действующим Золотым стандартом остеоденситометрии, обладающим  множеством ошибок.

При такой системе оценки максимум, что возможно показать, так это то, что тестируемая техника не уступает эталонной, что и  было показано в уже опубликованных работах [14, 21, 22, 26, 38]. Исследование МПКТ пяточной кости на DXL Calscan не уступает по диагностической значимости результатам комбинированных исследований позвоночника и бедра на аксиальном остеоденситометре системы DXA. Появление новой технологии, основанной на трехкомпонентной модели тканей, впервые позволило получать на периферическом остеоденситометре результаты не уступающие по диагностической значимости существующему стандарту. Важной предпосылкой для широкого распространения новой технологии DXL, по мнению ряда исследователей, является независимость получаемых результатов от конкретного аппарата и от оператора. То есть пациент может первично обследоваться на одном аппарате, а контроль за лечением осуществлять в любом городе, у любого врача, на любом другом аппарате DXL Calscan.

По мнению некоторых исследователей сочетание высокой достоверности измерений (ошибка диагностики менее 2 %) со сканированием пятки, как приоритетной для мониторинга зоны скелета, обеспечивает DXL Calscan значительные преимущества в мониторинге изменений МПКТ перед аксиальными остеоденситометрами DXA по скорости выявления изменений и их достоверности [37].

У метода DXL дозовая нагрузка при исследовании составляет всего 0,12-0,2 мкЗв, что позволяет проводить остеоденситометрию на DXL Calscan без явных ограничений.

К отличительным особенностям новой техники относится: отсутствие необходимости в специальном монтаже; не зависимости от оператора и автоматическая калибровка, возможность работы среднего медицинского персонала без наличия специальных навыков использования рентгеновской техники, высокая безопасность прибора для врача и пациента из-за минимальных уровней фонового излучения и дозовой нагрузка (0,12 - 0,2мкЗв . что находится на уровне природного радиационного фона и в  10-30 раз меньше чем у DXA), а также возможность установки нового остеоденситометра для работы в любых помещениях без ограничений по радиационной безопасности, его пригодность для определения МПКТ у мужчин и женщин, пропускная способность . 5 минут/человек, при том, что само же измерение занимает всего 30 секунд. Наличие специальной модели, позволяющей обследовать детей от 4 лет, дает возможность заниматься коррекцией МПКТ с самого раннего возраста.   Следует отметить и простую и однозначную интерпретацию результатов без субъективного влияния оператора. Малый вес (25 кг) и небольшие размеры DXL Calscan, немедленная готовность к работе после включения позволяют использовать его для организации передвижного кабинета.  

Клаус Глюер (Claus C. Gluer, Prof. Med. Physics, Kiel University,Germany), ведущий международный эксперт по костной денситометрии считает, что . Хотя в настоящее время технология DXA повсеместно принята в качестве стандарта  денситометрии, она до сих пор использует предположение о постоянном соотношении между тощими и жиросодержащими тканями. Такое обобщение приводит к значительным ошибкам при обследовании некоторых пациентов. DXL . долгожданный прогресс в повышении точности денситометрии.

Несмотря на столь высокий авторитет этого автора мы полагаем, что для того, чтобы определить сможет ли новая технология DXL, являющаяся развитием технологии DXA (появившейся около 20 лет назад), стать новым золотым стандартом остеоденситометрии требуется проведение специальных клинических исследований  в которых бы обе технологии сравнивались с общепризнанным критерием, которым сегодня может быть только клинический диагноз.

Результаты таких исследований могут внести серьезные коррективы в понимание проблемы диагностики остеопороза методом количественной оценки массы костной ткани.

 

Литература:

 

  1. Петак С.М. Денситометрия: интерпретация результатов исследования. Методические указания Международного общества клинической денситометрии. Остеопороз и остеопатии 2004, 2, стр.11-13
  2. Ригз Б.Л., Мелтон Л. Дж. Остеопороз. Пер. с англ. М.-СПб.: ЗАО Издательство БИНОМ , Невский Диалект , 2000 г. . 560 с.
  3. Biarnason K., C. Hassager, C. Christiansen Lateral DEXA of the Lumbar Spine is Not Superior to the AP Projection for the Diagnosis and Follow-Up on Bone Loss Abstract; Journal of Bone and Mineral Research; Vol. 9, Supplement 1, August 1994
  4. Bolotin HH, Sievänen H. Inaccuracies inherent in Dual-energy X-ray absorptiometry in vivo bone mineral density can seriously mislead diagnostic/prognostic interpretations of patient-specific bone fragility. J Bone Miner Res. 2001;16:799-805.
  5. Bolotin H.H, H Sievanen, and J.L Grashuis. Patient-Specific DXA Bone Mineral Density Inaccuracies: Quantitative Effects of Nonuniform Extraosseous Fat Distributions. Journal Of Bone And Mineral Research 2003, Volume 18, Number 6 p. 1020-1027;
  6. Bradford Richmond, DXA scanning to diagnose osteoporosis: Do you know what the results mean? Cleveland Clinic Journal Of Medicine April 2003, V 70, No 4,pp. 353-360
  7. Brooks E.R., Heltz D., Wozniak E.R., Partington C, Lovejoy J.C. Lateral Spine Densitometry in Obese Women, Calcified Tissue International, Springer-Verlag New York, LLC, August 1998,Volume 63, Number 2, 173 . 176
  8. Diessel E., T. Fuerst, C. F. Njeh, F. Tylavsky, J. Cauley, M. Dockrell,  And H. K. Genant Evaluation of a new body composition phantom for quality control and cross-calibration of DXA devices J Appl Physiol 89: 599.605, 2000.
  9. Economou G., S. Rushton, J.E. Adams and R.W. Whitehouse Precision of Lateral DXA and Correlation with QCT Ninth International Bone Densitometry Workshop; Calcified Tissue International (1993); Vol. 52:159
  10. Ekström W., Sääf M., Kullenberg R., Brismar T. Evaluation DXL versus DXA in radius and humerus fractures. Osteoporosis International 2002; 13, suppl 3, S38.
  11. Franck H, Munz M, Scherrer M, Lilienfeld-Toal H. Lateral spine dual-energy X-ray absorptiometry bone mineral measurement with fan-beam design: effect of osteophytic calcifications on lateral and anteroposterior spine BMD.
    Rheumatol Int. 1995;15(4):151-154.
  12. H. K. Genant, K. Engelke, T. Fuerst, C. C. Glüer, S. Grampp, S. T. Harris, M. Jergas, T. Lang, Y. Lu, S. Majumdar, A. Mathur and M. Takada: Noninvasive assessment of bone mineral and structure: state of the art. J Bone Mineral Research 1996; 11: 707-730.
  13. Guglielmi G, Grimston SK, Fischer KC, Pacifici R. Osteoporosis: diagnosis with lateral and posteroanterior dual x-ray absorptiometry compared with quantitative CT. Radiology 1994; 192: 845.850.
  14. Hakulinen M., Saarakkala S., Toyras J., Kroger H., Jurvelin J.S. Dual Energy X-ray & Laser Measurement of Calcaneal Bone Mineral Density. Physics in Medicine and Biology 48 (2003) 1741-1752.
  15. Hangartner TN. Influence of fat on bone measurements with dual-energy absorptiometry. Bone Miner. 1990 9:71.78.[Medline]
  16. Ignac Fogelman and Glen M. Blake Different Approaches to Bone Densitometry J Nucl Med 2000; 41:2015.2025
  17. Joel S. Finkelstein, Robbin L. Cleary, James P. Butler, Rossella Antonelli, Bruce H. Mitlak, Donald J. Deraska, Jorge C. Zamora-Quezada, Robert M. Neer A Comparison of Lateral Versus Anterior-Posterior Spine Dual Energy X-Ray Absorptiometry for the Diagnosis of Osteopenia. Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism, 1994, V.78, No 3, 724-730
  18. Jonson R. Mass attenuation coefficients, quantities and units for use in bone mineral determinations. Osteoporosis Int. 1993;3:103.106.
  19. Kanis JA, Melton LJ, Christiansen C, Johnston CC, Khaltaev N The diagnosis of osteoporosis J Bone Miner Res., 1994, 9: 1137-1141
  20. Kanis J.A., Gluer C.-C. For the committee of scientific advisors, International Osteoporosis Foundation An update on the diagnosis and assessment of osteoporosis with densitometry Osteoporosis International (2000) 11:192-202
  21. Kullenberg R. A new accurate technology for the determination of bone mineral areal density . Dual X-ray and Laser (DXL). Proc. Fifth Symposium on Clinical Advances in Osteoporosis, National Osteoporosis Foundation, USA 2002;
  22. Kullenberg R. Falch J. The prevalence of osteoporosis using bone mineral measurements at the Calcauneus by Dual X-ray and Laser (DXL). Osteoporosis International 2003, 14, 823-827.
  23. Kupier JW, van Kuijk C, Grashuis JL, Ederveen AGH, Schutte HE. Accuracy and the influence of marrow fat on quantitative CT and Dual-energy X-ray absorptiometry measurements of the femoral neck in vitro. Osteoporosis Int 1996;6:25-30.
  24. Lochmueller EM, Miller P, Burklein D, Wehr U, Rambeck W, Eckstein F. In situ femoral dual-energy X-ray absorptiometry related to ash weight, bone size and density, and its relationship with mechanical failure loads of the proximal femur. Osteoporosis Int. 2000;11:361.367.
  25. Mark D. Bracker, MD; Nelson B. Watts, MD How to get the most out of bone densitometry: Results can help assess fracture risk and guide therapy J Postgraduate Medicine, October 1998, V 104, No 4 77-9, 83-6
  26. Martini G., Valenti R., Giovani S., Gennari L., Salvadori S., Galli B., Nuti R. Assessment of Bone Mineral density of the Calcaneus in healthy and Osteoporotic Women by a new DXA device. J Bone Min Res 2002;17, suppl. 1, S280;
  27. Meunier P., Aaron J., Edouard C., Vignon G. Osteoporosis and the replacement of cell populations of the marrow by adipose tissue. Clin Orthop 1971;80:147-54.
  28. Mintzes B. Direct to consumer advertising is medicalising normal human experience British Medical Journal BMJ 2002;324:908-911 ( 13 April )
  29. Nafmi A, Slosman DO, Rizzoli R, Donath A, Terrier F, Bonjour J.-Ph, Assessment of Spinal Bone Mass Loss by Lateral Versus Antero-Posterior View Revisited. Abstract; XII International Conference on Calcium Regulating Hormones, Melbourne, Australia; Bone, Vol 16, No. 1, January 1995
  30. National Osteoporosis Society Position statement on the reporting of dual energy x-ray absorptiometry (DXA) bone mineral density scans National Osteoporosis Society August 2002, p 3-15.
  31. Royal College of Physicians. Osteoporosis: clinical guidelines for prevention and treatment. London, England: RCP, 1999. ISBN 1 86016 079 4
  32. Ringe J.D., Dorst A., Faber H., Ibach K., Preuss J.,  Three-mouthly ibandronate bolus injection offers favourable tolerability and sustained efficacy advantage over two years in established corticosteroid-induced osteoporosis.  Rheumatology 2003, 42: 743-749
  33. Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Management of osteoporosis. A national clinical guideline. June 2003, ISBN 1 899893 73 3
  34. Saarakkala S., Hakulinen M., Kroger H. Toyras J., Jurvelin JS. Calcaneal DXA and ultrasound: Comparison of DXL Calscan, Lunar Pixi and Hologic Sahara instruments. Proc. 4th Baltic Bone and Cartilage Conference, Germany, Sept. 2002;
  35. Staal KP, Roos JC, Manoliu RA, Kostense PJ, Lips P; Densitometry Study Group. Variations in diagnostic performances of dual-energy X-ray absorptiometry in the northwest of The Netherlands Osteoporos Int. 2004 Apr;15(4):335-344.
  36. Svendsen O.L., Hassager C, Skodt V, Christiansen C Impact of soft tissue on in vitro accuracy of bone mineral measurements in the spine, hip, and forearm: a human cadaver staudy J. Bone mineral Res. 1995, 10, 868-873
  37. Swanpalmer J, Kullenberg R A new measuring device for quantifying the amount of mineral in the heel bone. Ann N Y Acad Sci 2000; 904:115.117.
  38. Waern E., Johnell O., Jutberger H., Karlsson J, Nyman C., Mellström. Patients with forearm fracture should be diagnosed for osteoporosis. J Bone Min Res 2001:16, Suppl 1, S515;
  39. World Health Organization. Assessment of fracture risk and its application to screening for postmenopausal osteoporosis. WHO technical report series 843, Geneva, 1994. 129 pages. ISBN 92 4 120843 0
  40. World Health Organization. Guidelines for preclinical evaluation and clinical trials in osteoporosis. Geneva, WHO, 1998 ISBN                92 4 154522 4
  41. Michael GJ, Henderson CJ. Monte Carlo modeling of an extended DXA technique. Phys. Med Biol. 1998, Sep; 43 (9), 2583-96

Телефон: +420 777 445 324

     Rambler's Top100

E-mail: info@medtechnika.cz