 |
|
Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. 2008, 2 ©
Коллектив авторов, 2008
НАРУШЕНИЕ ФОРМИРОВАНИЯ ПИКА КОСТНОЙ МАССЫ КАК ФАКТОР РИСКА РАЗВИТИЯ ОСТЕОПОРОЗА У ЖЕНЩИН СТАРШИХ ВОЗРАСТНЫХ ГРУПП
С.С. Родионова1, А.В. Kpuвoвa2, В.Н. Дорощенко2, А.Д. Прошин2, С.Н. Фетисов1, А.В. Лягинский1
1Центральный научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова, Москва
2Тверская государственная медицинская академия; 3Брянский клинико-диагностический центр, Департамент здравоохранения Брянской области
У 2854 отобранных случайным образом женщин разного возраста, проживающих в трех населенных пунктах, один из которых подвергся радиоактивному загрязнению в результате аварии на Чернобыльской АЭС, проведено определение массы костной ткани путем измерения минеральной плотности (МПК) пяточной кости. Использовался двух-энергетический рентгеновско-лазерный остеоденситометр модели DXL Calscan фирмы Demetech (Швеция). Частота остеопороза на загрязненной радионуклидами территории оказалась выше, чем на незагрязненных территориях, причем у женщин в возрасте до 20 лет, а также у 30-, 40- и 60-летних различия были достоверными (р<0,001). Выявлено, что радиоактивное загрязнение среды увеличивает риск развития остеопороза прежде всего за счет негативного влияния на формирование пиковой массы костной ткани: максимальное снижение МПК (по Т- и Z-критериям) и наибольшая частота остеопороза зарегистрированы у лиц, которым на момент аварии было от 0 до 10 лет, т.е. процесс формирования пика костной ткани проходил у них в особенно неблагополучный период. С помощью метода логистического регрессионного анализа показано, что шанс прироста случаев остеопороза на каждый последующий год после 56 лет среди лиц, проживающих на загрязненной территории, выше, чем у жительниц незагрязненной территории, . соответственно 11,3 и 5,7%. Полученные данные подтверждают, что нарушение формирования пика костной массы у детей способствует увеличению заболеваемости остеопорозом у взрослых. Результаты исследования дают основание считать, что широкое внедрение в клиническую практику технологии DXL для контроля за темпами прироста пиковой массы кости позволит своевременно формировать группы риска развития остеопороза для более подробного обследования, последующего диспансерного наблюдения и проведения при необходимости профилактического лечения с целью сокращения числа больных остеопорозом и переломов на его фоне у лиц старше 50 лет.
Randomized study of bone mineral density (BMD) of calcaneous was performed in 2854 women of different age from three populated areas. One of that areas was subjected to radioactive contamination resulted from Chernobl AES accident. Bienergetic X-ray laser osteodensitometry DXL Calscan (Demetech, Sweden) was used. Osteoporosis rate in radionuclide contaminated territories was higher than in поп contaminated territories and in all age groups (under 20, 30, 40, 60years) the differences were reliable (p<0.001). It was shown that radioactive contamination of environment increased the risk of osteoporosis development mainly due to negative influence upon the peak bone mass formation: maximum decrease of BMD (by T- and Z- criterion) and the highest rate of osteoporosis were recorded in individuals who were under 10 years at the time of accident, i.e. in whom the process of bone tissue peak formation proceeded in unfavorable conditions. Logistic regression analysis showed that in women over 56 years from contaminated area the chance of osteoporosis rate increase per every following year was higher in comparison to control group . 11.3% and 5.7%, respectively. Data obtained confirmed that disturbance bone mass peak formation in children affected the increase of osteoporosis rate in adults. Results of study showed that control of rates of peak bone mass growth would enable timely formation of osteoporosis risk groups with their following examination outpatient observation and preventive treatment when necessary. The aim of these measures is to reduce the osteoporosis rate as well as number of fractures due to osteoporosis in patients over 50 years.
|
|
Системный остеопороз из-за патологических переломов, осложняющих его течение, является одним из причинных факторов инвалидизации населении [1]. Довольно высокая летальность среди пациентов, страдающих остеопорозом, связана в первую очередь с переломом шейки бедра: около 20% больных в развитых странах мира и до 40% в России погибают в течение первого года после перенесенного перелома. В большинстве случаев смерть наступает от присоединившихся сопутствующих заболеваний. Перелом шейки бедра сокращает ожидаемую продолжительность жизни на 12-20% [8].
Широкомасштабное изучение распространенности остеопороза на национальном уровне, инициированное ВОЗ, направлено на раннюю диагностику заболевания [7]. Проводимое в этих случаях лечение имеет целью профилактику переломов, и его эффективность оценивается тем, насколько снижается риск появления новых переломов [10]. Однако такой подход оказался недостаточно результативным, о чем свидетельствует увеличение как числа больных остеопорозом, так и числа переломов на его фоне [9]. Более перспективным представляется проведение медико-социальных мероприятий, направленных на предупреждение возникновения самого заболевания в группах риска, тем более что в развитии остеопороза значительная роль отводится неблагоприятным социально-экономическим условиям проживания, включая нарушения баланса питания и режима инсоляции, гипокинезию, загрязнение окружающей среды [2, 5].
Негативное влияние среды проживания проявляется в частности нарушением формирования пиковой массы костной ткани, что, в свою очередь, рассматривается как причина увеличения заболеваемости остеопорозом у взрослых [5]. Авария на Чернобыльской АЭС привела к радиоактивному загрязнению обширной территории с постоянным проживанием более 1,5 млн человек. Спустя 20 лет после аварии представляется реальным не только изучить неблагоприятное влияние среды (радиоактивного загрязнения) на риск развития остеопороза у взрослых, но и оценить целесообразность формирования групп риска развития остеопороза среди лиц с замедленным набором пиковой массы костной ткани.
Целью настоящего исследования являлялась сравнительная оценка массы костной ткани и частоты остеопороза у лиц женского пола в возрасте от 10 до 70 лет, проживающих на загрязненных и не загрязненных радионуклидами территориях.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Проведено одномоментное эпидемиологическое исследование, включавшее определение массы костной ткани пяточной кости (путем измерения минеральной плотности кости . МПК), в трех городах. Всего обследовано 2854 человека женского пола. В это число вошли 875 жительниц г. Ново-зыбкова Брянской области, подвергшихся воздействию радиоактивного йода и постоянно проживающих на загрязненной радионуклидами 137Cs, 90Sr (плотность загрязнения по 137Cs свыше 15 Кu/км2) территории (основная группа), и 1979 человек, проживающих на незагрязненных территориях - 1126 жительниц г. Жуковки (контрольная группа) и 853 жительницы г. Твери (дополнительный контроль). В группы сравнения, как и в основную группу, включались лица женского пола, родившиеся и постоянно проживающие на указанных территориях, не принимающие препаратов, изменяющих МПК, не страдающие заболеваниями, которые могли бы оказать влияние на метаболизм костной ткани. Включенные в исследование лица были отобраны методом случайной выборки среди школьниц, работниц фабрик, заводов, а также среди женщин, проходящих диспансеризацию. Из групп анализа исключались беременные и кормящие женщины, дети, страдающие ортопедической и другой соматической патологией. Распределение включенных в исследование лиц женского пола по возрасту и территориальному признаку представлено в таблице.
Измерение МПК пяточной кости проводили на двухэнергетическом рентгеновско-лазерном остеоденситометре модели DXL Calscan фирмы Demetech , Швеция (далее DXL). Возможность использования данного остеоденситометра для скринига и диагностики остеопороза была показана ранее [4].
Для оценки массы костной ткани использовали Т-критерий - стандартное отклонение МПК индивидуума от пика костной массы в молодом возрасте и Z-критерий - стандартное отклонение МПК индивидуума от средних статистических значений (референтных значений) в данной возрастной группе лиц женского пола. При постановке диагноза остеопороза у лиц старше 20 лет руководствовались принятой ВОЗ шкалой, определяющей значение Т-критерия от -1,0 SD и выше как норму, от -1,0 до -2,5 SD как остеопению и от -2,5 SD и ниже как остеопороз. Интенсивность формирования пиковой массы кости у лиц от 10 до 20 лет оценивали с помощью Z-критерия. В этом возрастном диапазоне снижение значения Z-критерия на 2 SD трактовали как системный остеопороз (ювенильная форма). Уровень заболеваемости остеопорозом оценивали в следующих группах: женщины до 20 лет, от 21 года до 50 лет и старше 50 лет. В возрастной группе от 10 до 20 лет анализ отклонений по Z-критерию проводили с интервалом в 1 год, у лиц старше 20 лет анализировали отклонения по Z- и Т-критерию с интервалом в 5 лет.
|
Возраст, лет |
г. Новозыбков |
г. Жуковка |
г. Тверь |
|
15-20 |
120 |
177 |
149 |
|
21-30 |
65 |
81 |
94 |
|
31-40 |
155 |
149 |
116 |
|
41-50 |
193 |
281 |
164 |
|
51-60 |
163 |
286 |
172 |
|
61-70 |
124 |
93 |
90 |
|
Старше 70 |
55 |
59 |
68 |
|
Всего |
875 |
1126 |
853 |
Распределение включенных в исследование лиц женского пола по возрастным группам
Для статистической обработки полученных данных использовали SPSS interactive graph и метод логистического регрессионного анализа с включением таких показателей, как возраст обследуемых, величина МПК, частота остеопороза в популяционной выборке в момент обследования [6]. Частоту остеопороза в сравниваемых группах оценивали с помощью критерия χ2.
РЕЗУЛЬТАТЫ
Остеопороз выявлялся во всех возрастных группах лиц женского пола всех трех населенных пунктов с выраженным увеличением его частоты у женщин старше 65 лет. Однако уровень заболеваемости у жительниц Новозыбкова оказался выше. Так, у лиц, объединенных в группу до 20 лет, частота остеопороза в этом городе составила 14,5% против 7,7% в Жуковке и около 2% в Твери - различия достоверны (р<0,001). В возрастной группе 21-50 лет частота остеопороза в Новозыбкове также была выше, хотя и недостоверно: 3,9% против 1,9% в Жуковке и 3% в Твери. В возрастной группе 51 год и старше уровень заболеваемости в Новозыбкове вновь оказался достоверно выше, чем в Жуковке и Твери, - 24% против 16,3% в Жуковке (р<0,008) и 18,6% в Твери (р<0,05). Еще более выраженными были различия в возрастных группах старше 65 лет: в Новозыбкове -41,4%, в Жуковке -27,9%, в Твери -29% (р<0,001).
Уровень заболеваемости остеопорозом в городах, удаленных от мест выпадения радиоактивных осадков, в Жуковке и Твери существенно не различался. Это подтвердило правомерность использования результатов обследования женщин Жуковки в качестве группы контроля при оценке влияния техногенного загрязнения окружающей среды как на риск развития остеопороза, так и на процесс формирования пиковой массы костной ткани.
Оценка распространенности остеопороза в Новозыбкове и Жуковке в возрастных группах с шагом в 10 лет показала, что различия между этими двумя населенными пунктами были достоверными (р<0,001) в возрастных группах 20, 30, 40 и 60 лет. При расчете шанса прироста заболевания на каждый последующий год выявлено, что для лиц старше 56 лет этот шанс составляет в Новозыбкове 11,3%, в Жуковке только 5,7%.
При сравнени интенсивности формирования пиковой массы костной ткани (величина Z-критерия) у девочек в возрастном диапазоне от 10 до 20 лет, проживающих в Новозыбкове и в Жуковке, выявлено, что статистически значимые различия имелись только в группе 16-летних (рис. 1). Отсутствие достоверности различий в других возрастных группах (оценка проводилась с шагом в 1 год) объясняется большим разбросом индивидуальных показателей МПК, так как различие между средними абсолютными значениями МПК в возрастном интервале 17-20 лет оказалось достоверным: 0,630+/-0,041 г/см2 в Новозыбкове против 0,945+/-0,048 г/см2 в Жуковке (р<0,001).
Рис.1. Интенсивность набора пиковой массы костной ткани (Z-критерий) у лиц женского пола в возрасте
от 10 до 20 лет в Жуковке (I) и Новозыбкове (II). До 16 лет средние значения показателя представлены
с шагом в 1 год, далее - с шагом 4 года (17-20 лет).
Сравнительный анализ результатов измерения МПК, проведенный по Z-критерию, у жительниц Новозыбкова и Жуковки по возрастным группам с шагом в 5 лет выявил, что в обоих населенных пунктах средние значения Z-критерия существенно различались в зависимости от возраста обследуемых (рис. 2). Вместе с тем характер изменений для одного и того же возраста у женщин указанных населенных пунктов был достаточно однотипным - при том, что значения Z-критерия у женщин, проживающих в Новозыбкове, во всех возрастных группах были стабильно ниже. У жительниц Жуковки старше 40 лет показатели МПК были соизмеримыми с аналогичными показателями женщин европейских стран (см. рис. 2).
Так, у жительниц Жуковки старше 50 лет в среднем отмечался минимальный дефицит костной массы (Z=-0,1 SD), а в группе 40-50-летних женщин МПК была выше, чем у сверстниц в Европе: -Z= 0,2 SD (группа сравнения по Z-критерию принимается за ноль). Однако у женщин моложе 40 лет выявлялось снижение показателей МПК: у 15-20-летних Z= -0,3 SD, у 20-30-летних Z= -0,5 SD.
У женщин Новозыбкова значения Z-критерия были на 0,2-0,3 SD ниже, чем в тех же возрастных группах у женщин Жуковки. При этом наименьшая разница (0,1 SD) отмечена в возрасте старше 70 лет, а самая большая (0,4 SD) - в возрасте от 20 до 30 лет, т.е. в группе женщин, которым на момент аварии на Чернобыльской АЭС было меньше 10 лет. |
|
ОБСУЖДЕНИЕ
В настоящее время имеются многочисленные доказательства того, что под влиянием так называемых изменяемых факторов, действующих в пренатальном, детском или юношеском возрасте, снижается величина генетически запрограммированной пиковой массы костной ткани. Это снижение МПК, в свою очередь, становится фактором риска развития не только ювенильной формы системного остеопороза [3], но и его постменопаузальной и сенильной форм [5]. К доказанным факторам, отрицательно влияющим на процесс формирования пиковой массы костной ткани, кроме низкого потребления кальция или белков, относят курение родителей [5], т.е. негативное влияние внешней среды. К настоящему времени выросло целое поколение людей, у которых формирование скелета пришлось на период после аварии на Чернобыльской АЭС. Это дает возможность оценить не только негативное влияние внешней среды на риск развития остеопороза у взрослых, но и роль низкой пиковой мыссы костной ткани в увеличении частоты этого заболевания.
Значения Z-критерия в определенных возрастных группах здоровых людей - с поправками на последующие социально-экономические условия - сохраняются в течение жизни поколения. Это позволяет ретроспективно оценивать условия жизни населения, в том числе и в период формирования пика костной массы. Использование Z-критерия дает также возможность сравнения условий жизни групп женщин одного региона и соответствующих возрастных групп женщин другого региона, например Европейских стран. Значения в плюсе в этом случае означают, что возрастная группа обследуемых женщин формировалась в лучших условиях жизни, а в минусе - в худших.
Сравнительная оценка МПК у лиц женского пола двух населенных пунктов, один из которых подвергся радиоактивному загрязнению, дала возможность оценить влияние внешней среды на величину Z- и Т-критериев у разных возрастных групп. Исходя из того, что показатели Z-критерия отражают разницу между значениями МПК у обследуемых женщин и средними значениями МПК в соответствующих возрастных группах референтной базы (женщины стран Европы), мы полагаем, что выявленные различия значений Z-критерия в сравниваемых регионах (Новозыбков и Жуковка) обусловлены не только факторами генетической детерминированности, но и социально-экономическими условиями проживания. Совпадение уровней МПК с показателями референтной базы (Z-критерий) в ряде возрастных групп жительниц Жуковки позволило исключить генетические факторы как основную причину более низких уровней МПК, зарегистрированных как в других возрастных группах жительниц Жуковки, так и у женщин, проживающих в Новозыбкове.
Отмеченное снижение значений Z-критерия во всех возрастных группах жительниц Новозыбкова по сравнению с жительницами Жуковки дает основание считать, что условия проживания женщин в Новозыбкове негативно влияют на метаболизм костной ткани даже спустя 20 лет после произошедшей в 1986 г. аварии на Чернобыльской АЭС. Наибольшее снижение значений Z- и Т-критериев в Новозыбкове (на 0,4 SD) относительно Жуковки, зарегистрированное в возрастной группе 20-30-летних (0_10 лет на момент аварии), сочетается с 5-кратным ростом заболеваемости остеопорозом в этой возрастной группе. Следовательно, наибольшее снижение МПК и самый значительный прирост заболеваемости остеопорозом наблюдается у тех женщин, у которых период формирования пика костной массы (0 - 20 лет) пришелся на максимально неблагополучный период после аварии. И наоборот, наименьшими различия между Новозыбковом и Жуковкой оказались в группе 50-60-летних женщин, т.е. тех, которые встретили аварию в возрасте 30-40 лет - в период максимальной стабильности костной ткани (уравновешена интенсивность резорбции и костеобразования). Полученные данные подтверждают роль дефицита пика массы костной ткани в повышении риска развития остеопороза.
Более низкие по сравнению с жительницами Жуковки значения Т- и Z-критериев у жительниц Новозыбкова старших возрастных групп (более 40-50 лет, т.е. тех, у кого пик костной массы на период аварии 1986 г. уже был сформирован) могут быть связаны с разными условиями питания и тем, что радионуклидное загрязнение по-прежнему негативно влияет на метаболизм костной ткани. Возможность развития остеопороза у лиц, проживающих на загрязненных территориях даже более короткое время, была показана ранее при гистоморфометрии биопсийного материала [2].
Таким образом, результаты проведенного исследования дают основание считать, что индивидуальные значения Z-критерия, при известных популяционных характеристиках потери костной массы у человека, позволяют с определенной долей достоверности оценивать степень риска развития остеопороза к определенному возрасту. С другой стороны, полученные данные подтверждают, что замедленное формирование пика костной массы при негативном влиянии радионуклидного загрязнения территории проживания является фактором риска увеличения числа больных остеопорозом в старших возрастных группах. В этой связи проведение остеоденситометрии у детей и подростков может оказаться более результативным для снижения числа переломов на фоне остеопороза, чем обследование лиц пожилого возраста, поскольку, как известно, профилактика развития заболевания более эффективна, чем лечение самого заболевания.
Неинвазивная оценка массы костной ткани сегодня - самый доступный подход как к ретроспективной оценке периода формирования пика костной массы, так и к оценке риска развития остеопороза к определенному возрасту. Внедрение в клиническую практику технологии DXL, использованной в настоящем исследовании, позволит с высокой диагностической эффективностью и в короткие сроки обследовать большое число детей и сформировать группы с потенциальным дефицитом пика костной массы для более подробного обследования, последующего диспансерного наблюдения и проведения в случае необходимости профилактического лечения.
ЛИТЕРАТУРА
1. Миронов СП., Родионова С.С. //Проблема остеопороза в травматологии и ортопедии: Сб. тезизов и докладов 2-й конф. . 2003. . С. 3-5.
2. Родионова С.С, Швец В.Н., Ильина В.К. и др. //Вести, травматол. ортопед. . 1995. . N 1-2. . С. 21-26.
3. Родионова С.С, Ильина В.К., Меркулов В.Н. и др. //Съезд травматологов-ортопедов России, 6-й. . Н. Новгород, 1997. . С. 681.
4. Родионова С.С, Морозов А.К., Вареикая-Чивилихи-на Н.Б. I/Остеопороз и остеопатии. . 2005. . N 3. . С. 29-33.
5. Cooper С, Westlake S., Harvey N. et. al. //Osteoporos Int. . 2006. . Vol. 17. . P. 337-347.
6. Dallal G. Logistic regression 2.15. 2008 /htth:// www.tufts.edu/gdallal. Logistic. Htm.
7. Hernandes J., Olmos J., Alonso M. et. al. //Osteoporos Int. . 2006. . Vol. 17. . P. 464-470.
8. Johnell O., Kanis J.A., Oden A. et. al. //Ibid. . 2004. . Vol. 15. . P. 38-42.
9. Kanis J.A., Oden A., Johnell O. et.al. //Ibid. . 2004. . Vol. 15. . P. 108-112.
10. Reginster J., Minne H.W., Sorensen O.P. et. al. //Ibid. . 2000. . Vol. 11. . P. 83-91.
|
|
|
