На главную страницу
Prostalund Demetech Dignitana Sonesta Rini Lake

Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. 2008, 2 ©

 

Коллектив авторов, 2008

НАРУШЕНИЕ ФОРМИРОВАНИЯ ПИКА КОСТНОЙ МАССЫ КАК ФАКТОР РИСКА РАЗВИТИЯ ОСТЕОПОРОЗА У ЖЕНЩИН СТАРШИХ ВОЗРАСТНЫХ ГРУПП

С.С. Родионова1, А.В. Kpuвoвa2, В.Н. Дорощенко2, А.Д. Прошин2, С.Н. Фетисов1, А.В. Лягинский1

1Центральный научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова, Москва

2Тверская государственная медицинская академия; 3Брянский клинико-диагностический центр, Департамент здравоохранения Брянской области

 

У 2854 отобранных случайным образом женщин разного возраста, проживающих в трех населенных пунктах, один из которых подвергся радиоактивному загрязнению в резуль­тате аварии на Чернобыльской АЭС, проведено определение массы костной ткани пу­тем измерения минеральной плотности (МПК) пяточной кости. Использовался двух-энергетический рентгеновско-лазерный остеоденситометр модели DXL Calscan фирмы Demetech (Швеция). Частота остеопороза на загрязненной радионуклидами терри­тории оказалась выше, чем на незагрязненных территориях, причем у женщин в возрас­те до 20 лет, а также у 30-, 40- и 60-летних различия были достоверными (р<0,001). Выявлено, что радиоактивное загрязнение среды увеличивает риск развития остеопо­роза прежде всего за счет негативного влияния на формирование пиковой массы кост­ной ткани: максимальное снижение МПК (по Т- и Z-критериям) и наибольшая часто­та остеопороза зарегистрированы у лиц, которым на момент аварии было от 0 до 10 лет, т.е. процесс формирования пика костной ткани проходил у них в особенно неблаго­получный период. С помощью метода логистического регрессионного анализа показано, что шанс прироста случаев остеопороза на каждый последующий год после 56 лет среди лиц, проживающих на загрязненной территории, выше, чем у жительниц не­загрязненной территории, . соответственно 11,3 и 5,7%. Полученные данные под­тверждают, что нарушение формирования пика костной массы у детей способствует увеличению заболеваемости остеопорозом у взрослых. Результаты исследования дают основание считать, что широкое внедрение в клиническую практику технологии DXL для контроля за темпами прироста пиковой массы кости позволит своевременно фор­мировать группы риска развития остеопороза для более подробного обследования, пос­ледующего диспансерного наблюдения и проведения при необходимости профилактичес­кого лечения с целью сокращения числа больных остеопорозом и переломов на его фоне у лиц старше 50 лет.

Randomized study of bone mineral density (BMD) of calcaneous was performed in 2854 women of different age from three populated areas. One of that areas was subjected to radioactive contamination resulted from Chernobl AES accident. Bienergetic X-ray laser osteodensitometry DXL Calscan (Demetech, Sweden) was used. Osteoporosis rate in radionuclide contaminated territories was higher than in поп contaminated territories and in all age groups (under 20, 30, 40, 60years) the differences were reliable (p<0.001). It was shown that radioactive contamina­tion of environment increased the risk of osteoporosis development mainly due to negative influence upon the peak bone mass formation: maximum decrease of BMD (by T- and Z- criterion) and the highest rate of osteoporosis were recorded in individuals who were under 10 years at the time of accident, i.e. in whom the process of bone tissue peak formation proceeded in unfavorable conditions. Logistic regression analysis showed that in women over 56 years from contaminated area the chance of osteoporosis rate increase per every following year was higher in comparison to control group . 11.3% and 5.7%, respectively. Data obtained confirmed that disturbance bone mass peak formation in children affected the increase of osteoporosis rate in adults. Results of study showed that control of rates of peak bone mass growth would enable timely formation of osteoporosis risk groups with their following examination outpatient observa­tion and preventive treatment when necessary. The aim of these measures is to reduce the osteoporosis rate as well as number of fractures due to osteoporosis in patients over 50 years.

 

 

 

Системный остеопороз из-за патологических переломов, осложняющих его течение, является одним из причинных факторов инвалидизации на­селении [1]. Довольно высокая летальность среди пациентов, страдающих остеопорозом, связана в первую очередь с переломом шейки бедра: около 20% больных в развитых странах мира и до 40% в России погибают в течение первого года после пе­ренесенного перелома. В большинстве случаев смерть наступает от присоединившихся сопутствующих заболеваний. Перелом шейки бедра сокра­щает ожидаемую продолжительность жизни на 12-20% [8].

Широкомасштабное изучение распространен­ности остеопороза на национальном уровне, ини­циированное ВОЗ, направлено на раннюю диаг­ностику заболевания [7]. Проводимое в этих слу­чаях лечение имеет целью профилактику пере­ломов, и его эффективность оценивается тем, на­сколько снижается риск появления новых пере­ломов [10]. Однако такой подход оказался недо­статочно результативным, о чем свидетельству­ет увеличение как числа больных остеопорозом, так и числа переломов на его фоне [9]. Более пер­спективным представляется проведение медико-социальных мероприятий, направленных на пре­дупреждение возникновения самого заболевания в группах риска, тем более что в развитии остео­пороза значительная роль отводится неблагопри­ятным социально-экономическим условиям про­живания, включая нарушения баланса питания и режима инсоляции, гипокинезию, загрязнение ок­ружающей среды [2, 5].

Негативное влияние среды проживания прояв­ляется в частности нарушением формирования пиковой массы костной ткани, что, в свою очередь, рассматривается как причина увеличения заболе­ваемости остеопорозом у взрослых [5]. Авария на Чернобыльской АЭС привела к радиоактивному загрязнению обширной территории с постоянным проживанием более 1,5 млн человек. Спустя 20 лет после аварии представляется реальным не только изучить неблагоприятное влияние среды (радио­активного загрязнения) на риск развития остеопо­роза у взрослых, но и оценить целесообразность формирования групп риска развития остеопороза среди лиц с замедленным набором пиковой массы костной ткани.

Целью настоящего исследования являлялась сравнительная оценка массы костной ткани и час­тоты остеопороза у лиц женского пола в возрасте от 10 до 70 лет, проживающих на загрязненных и не загрязненных радионуклидами территориях.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Проведено одномоментное эпидемиологическое исследование, включавшее определение массы костной ткани пяточной кости (путем измерения минеральной плотности кости . МПК), в трех го­родах. Всего обследовано 2854 человека женского пола. В это число вошли 875 жительниц г. Ново-зыбкова Брянской области, подвергшихся воздей­ствию радиоактивного йода и постоянно прожи­вающих на загрязненной радионуклидами 137Cs, 90Sr (плотность загрязнения по 137Cs свыше 15 Кu/км2) территории (основная группа), и 1979 человек, про­живающих на незагрязненных территориях - 1126 жительниц г. Жуковки (контрольная груп­па) и 853 жительницы г. Твери (дополнительный контроль). В группы сравнения, как и в основную группу, включались лица женского пола, родив­шиеся и постоянно проживающие на указанных территориях, не принимающие препаратов, изме­няющих МПК, не страдающие заболеваниями, ко­торые могли бы оказать влияние на метаболизм костной ткани. Включенные в исследование лица были отобраны методом случайной выборки среди школьниц, работниц фабрик, заводов, а также сре­ди женщин, проходящих диспансеризацию. Из групп анализа исключались беременные и кор­мящие женщины, дети, страдающие ортопедичес­кой и другой соматической патологией. Распреде­ление включенных в исследование лиц женского пола по возрасту и территориальному признаку представлено в таблице.

Измерение МПК пяточной кости проводили на двухэнергетическом рентгеновско-лазерном остеоденситометре модели DXL Calscan фирмы Demetech , Швеция (далее DXL). Возможность использования данного остеоденситометра для скринига и диагностики остеопороза была показа­на ранее [4].

Для оценки массы костной ткани использова­ли Т-критерий - стандартное отклонение МПК индивидуума от пика костной массы в молодом возрасте и Z-критерий - стандартное отклоне­ние МПК индивидуума от средних статистичес­ких значений (референтных значений) в данной возрастной группе лиц женского пола. При по­становке диагноза остеопороза у лиц старше 20 лет руководствовались принятой ВОЗ шкалой, оп­ределяющей значение Т-критерия от -1,0 SD и выше как норму, от -1,0 до -2,5 SD как остеопению и от -2,5 SD и ниже как остеопороз. Интен­сивность формирования пиковой массы кости у лиц от 10 до 20 лет оценивали с помощью Z-критерия. В этом возрастном диапазоне снижение значения Z-критерия на 2 SD трактовали как сис­темный остеопороз (ювенильная форма). Уровень заболеваемости остеопорозом оценивали в следу­ющих группах: женщины до 20 лет, от 21 года до 50 лет и старше 50 лет. В возрастной группе от 10 до 20 лет анализ отклонений по Z-критерию про­водили с интервалом в 1 год, у лиц старше 20 лет анализировали отклонения по Z- и Т-критерию с интервалом в 5 лет.

 

Возраст, лет

г. Новозыбков

г. Жуковка

г. Тверь

15-20

120

177

149

21-30

65

81

94

31-40

155

149

116

41-50

193

281

164

51-60

163

286

172

61-70

124

93

90

Старше 70

55

59

68

Всего

875

1126

853

Распределение включенных в исследование лиц женско­го пола по возрастным группам

 

Для статистической обработки полученных дан­ных использовали SPSS interactive graph и метод логистического регрессионного анализа с включе­нием таких показателей, как возраст обследуемых, величина МПК, частота остеопороза в популяционной выборке в момент обследования [6]. Частоту остеопороза в сравниваемых группах оценивали с помощью критерия χ2.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Остеопороз выявлялся во всех возрастных груп­пах лиц женского пола всех трех населенных пунк­тов с выраженным увеличением его частоты у жен­щин старше 65 лет. Однако уровень заболеваемос­ти у жительниц Новозыбкова оказался выше. Так, у лиц, объединенных в группу до 20 лет, частота остеопороза в этом городе составила 14,5% против 7,7% в Жуковке и около 2% в Твери - различия достоверны (р<0,001). В возрастной группе 21-50 лет частота остеопороза в Новозыбкове также была выше, хотя и недостоверно: 3,9% против 1,9% в Жуковке и 3% в Твери. В возрастной группе 51 год и старше уровень заболеваемости в Ново­зыбкове вновь оказался достоверно выше, чем в Жуковке и Твери, - 24% против 16,3% в Жуковке (р<0,008) и 18,6% в Твери (р<0,05). Еще более вы­раженными были различия в возрастных группах старше 65 лет: в Новозыбкове -41,4%, в Жуковке -27,9%, в Твери -29% (р<0,001).

Уровень заболеваемости остеопорозом в горо­дах, удаленных от мест выпадения радиоактив­ных осадков, в Жуковке и Твери существенно не различался. Это подтвердило правомерность использования результатов обследования жен­щин Жуковки в качестве группы контроля при оценке влияния техногенного загрязнения окру­жающей среды как на риск развития остеопоро­за, так и на процесс формирования пиковой мас­сы костной ткани.

Оценка распространенности остеопороза в Но­возыбкове и Жуковке в возрастных группах с ша­гом в 10 лет показала, что различия между этими двумя населенными пунктами были достоверными (р<0,001) в возрастных группах 20, 30, 40 и 60 лет. При расчете шанса прироста заболевания на каж­дый последующий год выявлено, что для лиц стар­ше 56 лет этот шанс составляет в Новозыбкове 11,3%, в Жуковке только 5,7%.

При сравнени интенсивности формирования пиковой массы костной ткани (величина Z-критерия) у девочек в возрастном диапазоне от 10 до 20 лет, проживающих в Новозыбкове и в Жуковке, выявлено, что статистически значимые различия имелись только в группе 16-летних (рис. 1). Отсут­ствие достоверности различий в других возраст­ных группах (оценка проводилась с шагом в 1 год) объясняется большим разбросом индивидуальных показателей МПК, так как различие между сред­ними абсолютными значениями МПК в возраст­ном интервале 17-20 лет оказалось достоверным: 0,630+/-0,041 г/см2 в Новозыбкове против 0,945+/-0,048 г/см2 в Жуковке (р<0,001).

 

Рис.1. Интенсивность набора пиковой массы костной тка­ни (Z-критерий) у лиц женского пола в возрасте

от 10 до 20 лет в Жуковке (I) и Новозыбкове (II). До 16 лет средние значения показателя представлены

с шагом в 1 год, далее - с шагом 4 года (17-20 лет).

 

Сравнительный анализ результатов измерения МПК, проведенный по Z-критерию, у жительниц Новозыбкова и Жуковки по возрастным группам с шагом в 5 лет выявил, что в обоих населенных пунктах средние значения Z-критерия существен­но различались в зависимости от возраста обсле­дуемых (рис. 2). Вместе с тем характер изменений для одного и того же возраста у женщин указан­ных населенных пунктов был достаточно однотип­ным - при том, что значения Z-критерия у жен­щин, проживающих в Новозыбкове, во всех воз­растных группах были стабильно ниже. У жительниц Жуковки старше 40 лет показатели МПК были соизмеримыми с аналогичными показателями жен­щин европейских стран (см. рис. 2).

 

Так, у житель­ниц Жуковки старше 50 лет в среднем отмечался минимальный дефицит костной массы (Z=-0,1 SD), а в группе 40-50-летних женщин МПК была выше, чем у сверстниц в Европе: -Z= 0,2 SD (группа сравнения по Z-критерию принимается за ноль). Однако у женщин моложе 40 лет выявлялось снижение показателей МПК: у 15-20-летних Z= -0,3 SD, у 20-30-летних Z= -0,5 SD.

У женщин Новозыбкова значения Z-критерия были на 0,2-0,3 SD ниже, чем в тех же возрастных группах у женщин Жуковки. При этом наимень­шая разница (0,1 SD) отмечена в возрасте старше 70 лет, а самая большая (0,4 SD) - в возрасте от 20 до 30 лет, т.е. в группе женщин, которым на момент аварии на Чернобыльской АЭС было мень­ше 10 лет.

ОБСУЖДЕНИЕ

В настоящее время имеются многочисленные доказательства того, что под влиянием так назы­ваемых изменяемых факторов, действующих в пренатальном, детском или юношеском возрасте, снижается величина генетически запрограммиро­ванной пиковой массы костной ткани. Это сниже­ние МПК, в свою очередь, становится фактором риска развития не только ювенильной формы сис­темного остеопороза [3], но и его постменопаузальной и сенильной форм [5]. К доказанным факто­рам, отрицательно влияющим на процесс форми­рования пиковой массы костной ткани, кроме низ­кого потребления кальция или белков, относят ку­рение родителей [5], т.е. негативное влияние внеш­ней среды. К настоящему времени выросло целое поколение людей, у которых формирование скеле­та пришлось на период после аварии на Черно­быльской АЭС. Это дает возможность оценить не только негативное влияние внешней среды на риск развития остеопороза у взрослых, но и роль низ­кой пиковой мыссы костной ткани в увеличении частоты этого заболевания.

Значения Z-критерия в определенных возраст­ных группах здоровых людей - с поправками на последующие социально-экономические условия - сохраняются в течение жизни поколения. Это по­зволяет ретроспективно оценивать условия жизни населения, в том числе и в период формирования пика костной массы. Использование Z-критерия дает также возможность сравнения условий жиз­ни групп женщин одного региона и соответствую­щих возрастных групп женщин другого региона, например Европейских стран. Значения в плюсе в этом случае означают, что возрастная группа об­следуемых женщин формировалась в лучших ус­ловиях жизни, а в минусе  - в худших.

Сравнительная оценка МПК у лиц женского пола двух населенных пунктов, один из которых подвергся радиоактивному загрязнению, дала возможность оценить влияние внешней среды на ве­личину Z- и Т-критериев у разных возрастных групп. Исходя из того, что показатели Z-критерия отражают разницу между значениями МПК у об­следуемых женщин и средними значениями МПК в соответствующих возрастных группах референт­ной базы (женщины стран Европы), мы полагаем, что выявленные различия значений Z-критерия в сравниваемых регионах (Новозыбков и Жуковка) обусловлены не только факторами генетической детерминированности, но и социально-экономичес­кими условиями проживания. Совпадение уровней МПК с показателями референтной базы (Z-крите­рий) в ряде возрастных групп жительниц Жуков­ки позволило исключить генетические факторы как основную причину более низких уровней МПК, зарегистрированных как в других возрастных группах жительниц Жуковки, так и у женщин, проживающих в Новозыбкове.

Отмеченное снижение значений Z-критерия во всех возрастных группах жительниц Новозыбкова по сравнению с жительницами Жуковки дает осно­вание считать, что условия проживания женщин в Новозыбкове негативно влияют на метаболизм кост­ной ткани даже спустя 20 лет после произошедшей в 1986 г. аварии на Чернобыльской АЭС. Наиболь­шее снижение значений Z- и Т-критериев в Ново­зыбкове (на 0,4 SD) относительно Жуковки, зареги­стрированное в возрастной группе 20-30-летних (0_10 лет на момент аварии), сочетается с 5-крат­ным ростом заболеваемости остеопорозом в этой возрастной группе. Следовательно, наибольшее сни­жение МПК и самый значительный прирост забо­леваемости остеопорозом наблюдается у тех жен­щин, у которых период формирования пика кост­ной массы (0 - 20 лет) пришелся на максимально не­благополучный период после аварии. И наоборот, наименьшими различия между Новозыбковом и Жуковкой оказались в группе 50-60-летних жен­щин, т.е. тех, которые встретили аварию в возрасте 30-40 лет - в период максимальной стабильности костной ткани (уравновешена интенсивность ре­зорбции и костеобразования). Полученные данные подтверждают роль дефицита пика массы костной ткани в повышении риска развития остеопороза.

Более низкие по сравнению с жительницами Жуковки значения Т- и Z-критериев у жительниц Новозыбкова старших возрастных групп (более 40-50 лет, т.е. тех, у кого пик костной массы на период аварии 1986 г. уже был сформирован) могут быть связаны с разными условиями питания и тем, что радионуклидное загрязнение по-прежнему нега­тивно влияет на метаболизм костной ткани. Воз­можность развития остеопороза у лиц, проживаю­щих на загрязненных территориях даже более ко­роткое время, была показана ранее при гистоморфометрии биопсийного материала [2].

Таким образом, результаты проведенного иссле­дования дают основание считать, что индивидуаль­ные значения Z-критерия, при известных популяционных характеристиках потери костной массы у человека, позволяют с определенной долей досто­верности оценивать степень риска развития остео­пороза к определенному возрасту. С другой сторо­ны, полученные данные подтверждают, что замед­ленное формирование пика костной массы при не­гативном влиянии радионуклидного загрязнения территории проживания является фактором риска увеличения числа больных остеопорозом в старших возрастных группах. В этой связи проведение остеоденситометрии у детей и подростков может ока­заться более результативным для снижения числа переломов на фоне остеопороза, чем обследование лиц пожилого возраста, поскольку, как известно, профилактика развития заболевания более эффек­тивна, чем лечение самого заболевания.

Неинвазивная оценка массы костной ткани се­годня - самый доступный подход как к ретро­спективной оценке периода формирования пика костной массы, так и к оценке риска развития ос­теопороза к определенному возрасту. Внедрение в клиническую практику технологии DXL, исполь­зованной в настоящем исследовании, позволит с высокой диагностической эффективностью и в короткие сроки обследовать большое число детей и сформировать группы с потенциальным дефицитом пика костной массы для более подроб­ного обследования, последующего диспансерного наблюдения и проведения в случае необходимости профилактического лечения.

 

ЛИТЕРАТУРА

1.     Миронов СП., Родионова С.С. //Проблема остеопоро­за в травматологии и ортопедии: Сб. тезизов и докла­дов 2-й конф. . 2003. . С. 3-5.

2.     Родионова С.С, Швец В.Н., Ильина В.К. и др. //Вести, травматол. ортопед. . 1995. . N 1-2. . С. 21-26.

3.     Родионова С.С, Ильина В.К., Меркулов В.Н. и др. //Съезд травматологов-ортопедов России, 6-й. . Н. Новгород, 1997. . С. 681.

4.     Родионова С.С, Морозов А.К., Вареикая-Чивилихи-на Н.Б. I/Остеопороз и остеопатии. . 2005. . N 3. . С. 29-33.

5.     Cooper С, Westlake S., Harvey N. et. al. //Osteoporos Int. . 2006. . Vol. 17. . P. 337-347.

6.     Dallal G. Logistic regression 2.15. 2008 /htth:// www.tufts.edu/gdallal. Logistic. Htm.

7.     Hernandes J., Olmos J., Alonso M. et. al. //Osteoporos Int. . 2006. . Vol. 17. . P. 464-470.

8.     Johnell O., Kanis J.A., Oden A. et. al. //Ibid. . 2004. . Vol. 15. . P. 38-42.

9.     Kanis J.A., Oden A., Johnell O. et.al. //Ibid. . 2004. . Vol. 15. . P. 108-112.

10.  Reginster J., Minne H.W., Sorensen O.P. et. al. //Ibid. . 2000. . Vol. 11. . P. 83-91.

 

 

Телефон: +420 777 445 324

     Rambler's Top100

E-mail: info@medtechnika.cz