На главную страницу
Prostalund Demetech Dignitana Sonesta Rini Lake

© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2009

УДК 616.62-008.22-06:616.8]-055.1-072.3

 

Г. Г. Кривобородов,  Е. Б. Мазо , Н. С. Ефремов

МЯГКИЙ УРЕТРАЛЬНЫЙ КАТЕТЕР-СТЕНТ В ДИАГНОСТИКЕ ПРИЧИН НАРУШЕНИЯ ОПОРОЖНЕНИЯ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ У МУЖЧИН С НЕВРОЛОГИЧЕСКИМИ

ЗАБОЛЕВАНИЯМИ

 

Клиника урологии (зав. - член-корр. РАМН проф.  Е. Б. Мазо ) РГМУ, Москва

 

Введение. Симптомы нарушений опорожнения мочевого пузыря (обструктивные симптомы ниж­них мочевыводящих путей) могут быть обусловле­ны широко распространенными урологическими заболеваниями (опухоль простаты, стриктура урет­ры и др.) и функциональными причинами. По­следние включают детрузорно-сфинктерную диссинергию и снижение сократительной активности детрузора как в сочетании со спастическим состоя­нием поперечно-полосатого сфинктера уретры, так и без него [1]. При этом указанные нарушения - чаще следствие неврологических заболеваний и повреждений [2-4].

Клинически нарушения опорожнения мочевого пузыря проявляются обструктивными симптомами нижних мочевыводящих путей в виде слабой струи мочи, прерывистого мочеиспускания, ощущения неполного опорожнения мочевого пузыря.

Комплексное уродинамическое исследование - достаточно точный метод диагностики инфравези-кальной обструкции у мужчин с сохраненной со­кратительной активностью детрузора. Однако оно не позволяет однозначно определить вид (органи­ческая или функциональная) и локализацию инфравезикальной обструкции. Особенно важно оп­ределение вида инфравезикальной обструкции у мужчин с неврологическими заболеваниями и аде­номой простаты. Отсутствие четких критериев для определения причин нарушения опорожнения мо­чевого пузыря у мужчин с неврологическими забо­леваниями и аденомой простаты нередко приводит к необоснованному выполнению оперативных вмешательств на простате и шейке мочевого пузы­ря с плохими функциональными результатами.

В связи с этим остается актуальным поиск точ­ных методов диагностики причин нарушений опо­рожнения мочевого пузыря у данной категории больных. С этой целью мы использовали "мягкий" уретральный катетер-стент (CoreFlow-Soft stent) фирмы "ProstaLund".

Материалы и методы. "Мягкий" уретральный катетер-стент использовали у 19 мужчин в возрасте от 49 до 78 лет с симптомами нарушения опорож­нения мочевого пузыря вследствие неврологиче­ских заболеваний. Обследование включало анкети­рование по шкале IPSS (International Prostate Symp­toms Score) и определение индекса качества жизни, анализ дневника мочеиспусканий (в течение 72 ч), анализ осадка мочи и бактериологический анализ мочи, клинический и биохимический анализ кро­ви, экскреторную урографию, микционную и рет­роградную уретрографию, ультразвуковое исследо­вание (УЗИ) с определением объема остаточной мочи и комплексное уродинамическое исследова­ние на аппарате Эллипс (Германия). Оценку ре­зультатов уродинамического исследования прово­дили согласно рекомендациям Международного общества по удержанию мочи [5].

Причинами нарушения акта мочеиспускания служили следующие неврологические заболевания: диабетическая полинейропатия - 3, повреждения спинного мозга - 4, остеохондроз позвоночника - 5, ишемический и геморрагический инсульты - 3, повреждение нервных стволов во время оператив­ных вмешательств на органах малого таза . 4.

Из 19 больных у 8 по данным трансректального УЗИ (ТРУЗИ) была выявлена аденома простаты. Средний объем предстательной железы составил 56,4 (36,3-106,5) см3. На основании этого показа­теля все больные были разделены на две группы: 1-я группа - 8 мужчин с неврологическими забо­леваниями и аденомой простаты, 2-я группа - 11 мужчин без аденомы простаты.

По результатам комплексного уродинамическо­го обследования из 8 больных 1-й группы у 3 выявлен нормотоничный, норморефлекторный моче­вой пузырь, у 1 - признаки детрузорно-сфинктер-ной диссинергии, у 4 - снижение сократительной активности детрузора в сочетании с нарушением расслабления поперечно-полосатого сфинктера уретры. При этом у 3 больных с нормотоничным, норморефлекторным мочевым пузырем и у боль­ного с детрузорно-сфинктерной диссинергией от­мечали инфравезикальную обструкцию по данным номограммы Абрамса-Гриффитса. У 4 больных со сниженной сократительной активностью детрузора и нарушением адекватного расслабления попереч­но-полосатого сфинктера уретры убедительных данных, указывающих на инфравезикальную об­струкцию, не получено.

У всех 11 больных 2-й группы по данным уро­динамического исследования отмечали снижение сократительной активности детрузора. При этом у 4 из них также имело место нарушение расслабле­ния поперечно-полосатого сфинктера уретры.

Рис. 1. "Мягкий" уретральный катетер-стент CoreFlow-Soft stent.

1-проксимальная часть; 2 - дистальная часть; 3 - тонкая трубка с завитками в виде спирали; 4 - нить для тракции проксимальной части; 5 - завитки в виде спирали; 6 - клапан; 7-баллон дистальной части уретры и удерживается при помощи баллона со стороны шейки мочевого пузыря и спиральной ча­стью тонкой трубки в бульбозном отделе уретры.

 

Для определения причины нарушения опорож­нения мочевого пузыря всем мужчинам был уста­новлен "мягкий" уретральный катетер-стент. По­следний представляет собой катетер Фолея, кото­рый состоит из внутренней проксимальной (1) (фиксированной) и наружной дистальной (2) (от­деляемой) частей. К внутренней части "мягкого" уретрального катетера-стента присоединена тонкая трубка (3) и специальная пластиковая нить (4) (не­посредственно у внутренней части). В свою оче­редь, тонкая трубка имеет несколько завитков в ви­де спирали (5), а на дистальном конце - клапан (6) для наполнения баллона (7). Пластиковая нить предназначена для перемещения дистальной части катетера-стента (рис. 1). После катетеризации мо­чевого пузыря через клапан (б) в баллон (7) вво­дили 10 мл физиологического раствора, а мочевой пузырь наполняли 250 мл раствора фурацилина. Легкое потягивание за наружную часть приводит к ее отделению от внутренней части. При этом внут­ренняя часть остается в простатическом отделе простатического отдела уретры, который определяется при помощи ТРУЗИ или профилометрии уретры.

После отделения наружной части внутренняя часть "шинирует" проста­тический отдел уретры и обеспечивает адекватное мочеиспускание при его нарушении или полном отсутствии по причине анатомической инфравезикальной обструкции вследствие забо­леваний простаты или шейки мочево­го пузыря (рис. 2, а). В случае невоз­можности самостоятельного мочеис­пускания при таком положении внут­ренней части уретрального катетера-стента последнюю перемещали, потя­гивая за пластиковую нить. При трак­ции за шнур происходит деформация баллона и внутренняя часть "мягкого" уретрального катетера-стента, переме­щаясь вниз на 1-2 см, выходит за мембранозный отдел уретры. В таком положении "шинируются" простатиче­ский и мембранозный (поперечно-по­лосатый сфинктер) отделы уретры, что позволяет опорожнять мочевой пу­зырь при функциональной инфравезикальной обструкции в зоне попереч­но-полосатого сфинктера уретры (детрузорно-сфинктерная диссинергия или спастическое состояние попереч­но-полосатого сфинктера уретры) (см. рис. 2, б). Отсутствие самостоятельно­го мочеиспускания при обоих положениях "мягко­го" уретрального катетера-стента указывает на сни­жение сократительной активности детрузора. В та­ком случае необходимо повторить попытки опо­рожнения мочевого пузыря в обоих положениях внутренней части "мягкого" уретрального катетера-стента при надавливании руками на нижние отде­лы живота (прием Креде) или при натуживании (прием Вальсальвы).

 

Результаты. После установки внутренней части "мягкого" уретрального катетера-стента в положе­ние "шинирования" простатического отдела уретры улучшение параметров мочеиспускания наблюдали у 1 больного аденомой простаты и снижением сократительной активности детрузора в сочетании с нарушением расслабления поперечно-полосатого сфинктера уретры (по данным уродинамического исследования) и у 3 больных с нормотоничным, норморефлекторным мочевым пузырем. Так, у больного аденомой простаты и снижением сокра­тительной активности детрузора в сочетании с на­рушением расслабления поперечно-полосатого сфинктера уретры максимальная скорость потока мочи увеличилась с 6,9 до 14,8 мл/с, а объем оста­точной мочи снизился с 112 мл до ее полного от­сутствия. У 3 больных аденомой простаты с нормо­тоничным, норморефлекторным мочевым пузырем среднее значение максимальной скорости потока мочи увеличилось с 8,8 (5,6-10,8) мл/с до 18,9 (17,3-20,1) мл/с, а объем остаточной мочи умень­шился с 95,8 (80,5-110,2) мл до ее полного отсут­ствия. Полученные данные уродинамики нижних мочевыводящих путей явились показанием для вы­полнения этим больным трансуретральной резек­ции аденомы простаты.

У остальных 4 больных 1-й группы не было от­мечено улучшения параметров уродинамики ниж­них мочевыводящих путей при "шинировании" простатического отдела уретры внутренней частью "мягкого" уретрального катетера-стента как при попытке самостоятельного мочеиспускания, так и при использовании абдоминального давления (приемы Креде и Вальсальвы). Этот факт указывал на то, что аденома простаты не являлась причиной обструктивного мочеиспускания. Поэтому мы вы­полняли тракцию за пластиковую нить, что приво­дило к "шинированию" простатического и мембранозного отделов уретры. В таком положении у всех 4 больных отмечено улучшение параметров моче­испускания. При этом больной с детрузорно-сфинктерной диссинергией мочился по позыву к акту мочеиспускания, а 3 больных со снижением сократительной активности детрузора и нарушени­ем расслабления поперечно-полосатого сфинктера уретры - с использованием абдоминального дав­ления. Все больные опорожняли мочевой пузырь без остаточной мочи. Полученные результаты по­казали, что причиной обструктивного мочеиспус­кания у этих 4 больных явилась не аденома пред­стательной железы, а нейрогенные нарушения функции нижних мочевыводящих путей в виде снижения сократительной активности детрузора в сочетании с нарушением расслабления поперечно­полосатого сфинктера уретры у 3 больных и детрузорно-сфинктерная диссинергия у 1 больного.

Все 11 больных 2-й группы после установки внут­ренней части "мягкого" уретрального катетера-стен­та в положение "шинирования" простатического от­дела уретры не смогли адекватно опорожнить моче­вой пузырь даже при использовании абдоминально­го давления. После тракции внутренней части "мяг­кого" уретрального катетера-стента за пластиковую нить, что приводило к "шинированию" как проста­тического, так и мембранозного отделов уретры, все 11 мужчин опорожняли мочевой пузырь без оста­точной мочи при помощи абдоминального давле­ния, со средним значением максимальной скорости потока мочи 18,9 (11,2-34,6) мл/с. Это обстоятель­ство указывало на то, что причиной неадекватного опорожнения мочевого пузыря явилось снижение сократительной активности детрузора.

Обсуждение. Неврологические больные с об­структивными симптомами нижних мочевыводя­щих путей часто встречаются в практике невроло­гов, урологов, нейрохирургов, терапевтов и врачей других специальностей. Согласно рекомендациям Международного общества по удержанию мочи и Европейского общества урологов комплексное уродинамическое исследование показано всем мужчинам с неврологическими заболеваниями и аденомой простаты, которым планируется опера­тивное вмешательство [5, 6]. Это связано с тем, что нередко причиной нарушения опорожнения моче­вого пузыря у мужчин является не аденома проста­ты, а нарушение функции нижних мочевыводящих путей вследствие неврологических заболеваний. В связи с этим точное определение причины нару­шения опорожнения мочевого пузыря крайне важ­но у таких больных. К сожалению, у большинства больных даже при видеоуродинамическом иссле­довании не удается определить причину наруше­ния опорожнения мочевого пузыря при аденоме простаты, сочетающейся с неврологическими забо­леваниями. Это может быть связано как с диагно­стическими возможностями самого уродинамиче­ского исследования, так и с определенными техни­ческими проблемами, возникающими вследствие речевых или слуховых нарушений у больного (по­следствие инсульта и др.), или невозможностью больного ввиду неврологического статуса занять определенное положение при выполнении иссле­дования. Указанные обстоятельства во многом ог­раничивают возможность выполнения уродинами­ческого исследования и достоверность полученных результатов. Поэтому в качестве метода дифферен­циальной диагностики причин обструктивного мо­чеиспускания у мужчин мы применили "мягкий" уретральный катетер-стент. Этот катетер-стент был предложен шведской фирмой "Просталунд" как устройство для дренирования мочевого пузыря у больных после высокоэнергетической трансурет­ральной микроволновой термотерапии. Детально рассмотрев конструкцию и изучив принцип работы "мягкого" уретрального катетера-стента, мы нашли возможным использовать его в диагностике причин нарушения опорожнения мочевого пузыря у муж­чин. Как уже было отмечено ранее, внутренняя часть "мягкого" уретрального катетера-стента имеет разную длину - от 4 до 7 см. Выбор "мягкого" урет­рального катетера-стента с определенной протяжен­ностью внутренней части зависит от длины проста­тического отдела уретры, которую следует опреде­лять с помощью ТРУЗИ. "Мягкий" уретральный ка­тетер-стент имеет стандартный диаметр 20 Ch и из­готовлен из силикона, который обеспечивает необ­ходимую "жесткость" для успешной катетеризации мочевого пузыря. В литературе мы не нашли указа­ний на применение "мягкого" уретрального катете­ра-стента для диагностики причин нарушения опо­рожнения мочевого пузыря у мужчин.

Однако наш опыт показывает, что применение "мягкого" уретрального катетера-стента является точным методом дифференциальной диагностики причин нарушения опорожнения мочевого пузыря у мужчин. Подтверждением этого является тот факт, что результаты применения "мягкого" уретрального катетера-стента позволили выбрать правильную так­тику лечения у мужчин с нарушением опорожнения мочевого пузыря вследствие неврологических забо­леваний как с аденомой простаты, так и без нее.

В частности, 4 из 19 больных была выполнена трансуретральная резекция аденомы простаты с хо­рошими функциональными результатами. У 15 больных использование "мягкого" уретрального ка­тетера-стента позволило предсказать положитель­ный результат хемоденервации поперечно-полосатого сфинктера уретры ботулиническим токсином типа А (БТ-А). Так, 4 мужчинам 1-й и всем 11 муж­чинам 2-й группы трансуретрально вводили 100 ед. БТ-А в поперечно-полосатый сфинктер уретры. В сроки от 3 до 12 дней у всех больных отмечено улуч­шение уродинамики нижних мочевыводящих путей, а 3 больных отказались от интермиттирующей ауто-катетеризации мочевого пузыря.

Считаем также перспективным использование "мягкого" уретрального катетера-стента у мужчин с отсутствием самостоятельного мочеиспускания. К сожалению, в настоящее время не существует дос­товерных методов для определения причин острой задержки мочеиспускания, так как даже при уроди­намическом исследовании у больных этой категории можно оценить только фазу наполнения мочевого пузыря, и отсутствуют данные о фазе опорожнения. Наши предварительные данные показывают, что применение "мягкого" уретрального катетера-стента у мужчин с острой задержкой мочеиспускания по­зволяет правильно установить его причину и опре­делить прогноз в отношении его восстановления.

Заключение. Таким образом, "мягкий" уретраль­ный катетер-стент позволяет определить разные причины нарушения функции опорожнения моче­вого пузыря: органическую (анатомическую) инфравезикальную обструкцию в зоне пузырно-уретрального сегмента (аденома, рак простаты, склероз простаты, склероз шейки мочевого пузыря), функ­циональную инфравезикальную обструкцию вследствие наружной детрузорно-сфинктерной диссинергии или спастического состояния попе­речно-полосатого сфинктера уретры, нарушение или отсутствие сократительной активности детру­зора. Применение данного катетера также позво­ляет определить прогноз в отношении адекватного опорожнения мочевого пузыря после хемоденерва­ции поперечно-полосатого сфинктера уретры БТ-А как у больных с нарушением сократительной ак­тивности детрузора, так и у больных с функцио­нальной обструкцией в зоне поперечно-полосатого сфинктера уретры.

 

Л ИТ Е РАТУ РА

 

1. Madersbacher Н., Wyndaele J. J., Igawa Y. et al. Conservative management in neuropatic urinary incontinence.

In: Inconti­nence / Eds P. Abrams et al. 2-nd ed. Plymouth: Healthy Pub­lication Ltd.; 2002. 697-754.

2. Ellenberg M. Development of urinary bladder dysfunction in di­abetes mellituis. Ann. Intern. Med. 1980; 92: 321.323.

3. Holland N. J., Wiesel-Levison P., Schwedelson E. S. Survey of neurogenic bladder in multiple sclerosis.

J. Neurosurg. Nurs. 1981; 13: 337-343.

4. SelzmanA. A., Hampel N. Urologic complications of spinal cord injury. Urol. Clin. N. Am. 1993; 20: 453-464.

5. Abrams P., Cardozo L., Fall M. et al. The standardization of ter­minology of lower urinary tract function:

Report from the Standardisation Sub-committee of the International Conti­nence Society.

Neurourol. and Urodyn. 2002; 21: 167.178.

6. European Association of Uroloigy. Guidelines; 2008.

 

 

TEMPORARY STENT - COREFLOW. SOFT STENT - FOR DIAGNOSIS OF THE CAUSES OF INCOMPLETE BLADDER EMPTYING IN MEN WITH NEUROLOGICAL DISEASES

G.G. Krivoborodov,  E. B. Mazo , N.S. Efremov

The new device . CoreFlow. Soft Stent . was used for diag­nosis of causes of incomplete bladder emptying (I BE) in 19 men with neurogenic diseases. Group 1 consisted of 8 men with I BE and pro­static adenoma. Group 2 consisted of 11 men with IBE but no pro­static adenoma. The CoreFlow1 M Soft Stent comprises an introducer and a stent. Different active lengths of the stent are available to match it to the length of the prostatic urethra. The stent has an anchoring balloon situated in the bladder and a second anchor located distally to the external sphincter. CoreFlow was introduced in a similar way as an ordinary Foley catheter. The bladder was filled with 200 ml of saline solution through the introducer and the stent. The introducer part was then separated from the stent part positioned in the prostatic urethra. The stent part is connected to the integral "pull-thread" de­vice which runs through the urethra ending outside the meatus. Repo­sition of the stent using the special thread opens the striated urethral sphincter. Out of 8 patients with prostatic adenoma and neurogenic diseases 4 could urinate with the stent part positioned in the prostatic urethra indicating that prostatic adenoma was the cause for IBE. These patients have undergone TUR. The other 4 patients of group 1 and 11 patients of group 2 could urinate only using Valsalva ma­noeuvre and after reposition of the stent for opening the striated ure­thral sphincter. This allowed us to conclude that these 15 patients suf­fered from detrusor underactivity. Our experience indicates that CoreFlow. Soft Stent is a simple device for diagnosis of the causes of IBE in men with neurogenic diseases.

 

Телефон: +420 777 445 324

     Rambler's Top100

E-mail: info@medtechnika.cz